دکترای حرفه ای اپتومتری

دکترای حرفه ای اپتومتری خواست همه اپتومتریست های ایرانی
9 مارس, 2012

کاربردOCT درگلوکوم – انالیز NFL

نویسنده: پیام نبوتی - دسته‌ها: Optical Coherence Tomography, آموزش مداوم, پیام نبوتی

پس از شناخت محدودیت های روش های تشخیصی مرسوم گلوکوم به بحث کاربرد OCT در گلوکوم می رسیم. OCT جهت تسهیل تشخیص گلوکوم و فراهم نمودن یکسری اطلاعات آبجکتیوتر سه نوع آنالیزرا انجام می دهد، نخست آنالیزمربوط به تغییرات ضخامت NFL می باشد که می تواند شروع گلوکوم را قبل ازشروع نشانه های کلینیکال آن نشان دهد ، دوم آنالیز مربوط به شاخص های سرعصب اپتیک چون نسبت کاپ به دیسک ، محدوده ی دیسک و کاپ و محدوده ی ریم می باشد و سومی انالیزتغییرات ضخامت ناحیه ی ماکولا است که دو مورد اول یعنی انالیز ضخامت NFL و انالیزسر عصب عمومیت بیشتری دارند و انالیزتغییرات ضخامت ماکولا نقش مکمل را دارد و هنوز عمومیت پیدا نکرده است ، درابتدا به هریک از این سه مورد می پردازیم وسپس case های مختلف و آنالیزهای گفته شده را در آن ها بررسی می کنیم. Retinal nerve fiber layer scan : جهت ارزیابی تغییرات ضخامت NFL یکسری تصاویربه صورت کراس سکشنال ازناحیه ی پری پاپیلرگرفته می شود به این صورت که دستگاه روی سرعصب فوکوس کرده و از اطراف آن تصویربرداری می کند (Circular scan ) ، معمولا 512 یا 256 اسکن از ناحیه ی پری پاپیلراطراف سرعصب تهیه می شود سپس سیستم ضخامت NFL را به صورت اتوماتیک اندازه گیری می کند به این صورت که سیستم مجهز به نرم افزاری است که براساس شدت بازتاب NFL ، محدوده های داخلی وخارجی آن را مشخص کرده و ضخامت بین این دو را محاسبه می کند ( همانطور که می دانید NFL درتصاویرOCT میزان بازتاب (reflectivity ) بالایی دارد و سیستم براساس همین مشخصه محدوده های داخلی وخارجی آن را حدس می زند و تخمینی از ضخامت NFL ارائه می دهد) همچنین سیستم مجهز به یک database یا پیش فرض از میانگین ضخامت NFL می باشد یعنی یک میزانی را به عنوان میانگین ضخامت درافراد نرمال در نظر می گیرد وپس از محاسبه ی ضخامت NFL آن را با میزان پیش فرض خود انطباق می دهد و سپس یک تقسیم بندی را ارائه می دهد مبنی براینکه آیا ضخامت NFL دراین فرد طبیعی است ، border line است یا غیرطبیعی سپس اطلاعات مربوط به دو چشم دریک گراف ارائه می شود تا امکان تشخیص آسیمتری های بین دوچشم فراهم گردد

 دو نمودار سمت چپ مربوط به تغییرات ضخامت NFL درچشم راست وچپ می باشد ، محدوده سبز رنگ ضخامت طبیعی ، محدوده ی زرد رنگ ضخامت brder line ومحدوده ی قرمز رنگ مقادیرغیر طبیعی را نشان می دهد همانطور که ملاحظه می کنید خط سیاه رنگ که ضخامت NFL در این فرد می باشد در محدوده ی سبزرنگ قرار گرفته است. درقسمت میانی تصویر ، چهار دایره مشاهده می شود ، دو دایره ی سمت چپ میانگین ضخامت را در 12 ساعت ودودایره ی سمت راست میانگین ضخامت NFL را در چهار کوآدران تمپورال ، نازال ، سوپریورو اینفریور نشان می دهند و رنگ سبز آن ها نشان دهنده ی طبیعی بودن مقادیرضخامت می باشد ، چنانچه مثلا در یک ناحیه ی مثلا کوآدران تمپورال ، ضخامت NFL کاهش یافته باشد ، ناحیه ی تمپورال دردوایر به رنگ قرمز نشان داده می شود به طور کل رنگ سبز مقادیر نرمال ، زرد مقادیر berder line و قرمز مقادیر غیر طبیعی می باشد که این کدهای رنگی سمت راست وپایین نشان داده شده اند. جدولی نیز که درقسمت میانی تصویر مشاهده می شود پارامترهایی را نشان می دهد که تا حدالامکان تغییرات ضخامت به طور دقیق وکامل بررسی گردد و چون اطلاعات مربوط به دوچشم کنار هم آمده امکان تشخیص آسیمتری ها آسان تر می گردد و دوباره رنگ سبز این یافته ها نشانه ی طبیعی بودن آن ها است . حال به آنالیز مربوط به بیماری با گلوکوم چشم راست توجه کنید و با آنالیز فوق مقایسه نمایید:

در پست بعد به انالیز سرعصب توسط OCT می پردازیم.

7 مارس, 2012

دکتر بوریش درگذشت

نویسنده: حسین میرزایی - دسته‌ها: اپتومتری

null
دکتر اروین ام بوریش که از او به عنوان پدر اپتومتری نوین نام برده می شود پس از یک بیماری کوتاه در سن نود ونه سالگی بدرود حیات گفت اطلاعات بیشتر در باره این شخصیت برجسته دنیای اپتومتری را در اینجا ببینید

6 مارس, 2012

کاربردهای OCT درگلوکوم-1

نویسنده: پیام نبوتی - دسته‌ها: Optical Coherence Tomography, آموزش مداوم, پیام نبوتی

امروزه گلوکوم تبدیل به یک چالش بزرگ شده است و تلاش های بسیاری نیز در زمینه ی تشخیص و درمان آن انجام گرفته است . امروزه اپتومتریست ها نقش بسیار مهم و پررنگی در این زمینه دارند  بطوریکه مثلا در ایالات متحده ، معاینات ادواری و فالواپ بیماران گلوکومی به دست اپتومتریست ها انجام می شود و بسیاری از مقالات روز در زمینه ی گلوکوم به دست اپتومتریست ها نگارش شده است .روش های استانداردی که به طور مرسوم جهت تشخیص گلوکوم مورد استفاده قرار می گیرند (شامل بررسی سراپتیک دیسک ، اندازه گیری فشار داخل چشمی ومیدان بینایی ) ، محدودیت های جدی و عدیده ای دارند ازجمله اینکه حساسیت (sensitivity ) و تکرارپذیری این تکنیک ها پایین است .این تکنیک ها اکثرا به صورت سابجکتیو هستند و حتی میان متخصصین صاحب نظر و باتجربه نیز اختلاف نظرات و تفاوت های فراوانی دیده می شود ، مشاهده ی تغییراتی که دراپتیک نرو در پروسه ی گلوکوم اتفاق می افتد مانند تغییرات ریم و notching ها دشوار می باشد ، اندازه گیری فشار داخل چشمی خود چالش بزرگی است هم به شدت به تکنیک و تجربه ی پراکتیشنر بستگی دارد و هم ممکن است دردرصد قابل توجهی از گلوکوم ها ، فشار داخل چشمی طبیعی باشد ، آزمایش میدان بینایی که پارامتر کلیدی در زمینه ی تشخیص گلوکوم می باشد به شدت به شرایط بیمار بستگی دارد و فاکتورهای متعددی ممکن است ایجاد مشکل کنند، ظاهر سر اپتیک دیسک در افراد مختلف متفاوت است ، ممکن است تغییرات ساختاری چون ازبین رفتن سلول های گانگلیون و NFL پیش ازظهوردفکت های میدان بینایی وبروزcupping رخ دهد ، بررسی سر عصب به منظور تشخیص تغییرات گلوکومی خود با مشکل مواجه است به طوریکه ارزیابی ها سابچکتیو بوده و پروتوکل استانداری در این زمینه وجود ندارد به عنوان مثال سابقا پارامتر مهمی که درتشخیص گلوکوم مورد توجه قرار می گرفت نسبت c/d بود که امروزه نقش آن کم رنگ شده و به جای آن تغییرات وضخامت ریم اهمیت ویژه ای پیدا کرده به عنوان مثال در تصویر زیر اپتیک دیسک بیماری را ملاحظه می کنید که نسبت کاپ به دیسک بالایی دارد در حالی که فشار نرمال داشته و هیچگونه نقص میدان بینایی نیز در این بیمار وجود ندارد :

به علت وجود این مشکلات تکنیک های جدیدی معرفی شده اند که هدف از آن ها ارائه ی اطلاعات آبجکتیوتری ازتغییرات ساختاری ناشی از پروسه ی گلوکوم می باشد ، جایگاه این تکنیک ها در سال های اخیر بسیار افزایش یافته و جای خود را در زمینه ی تشخیص گلوکوم باز کرده اند. دومورد از این تکینک ها OCT و GDX می باشند که انشاء الله به هریک خواهیم پرداخت . قبل ازشروع بحث OCT لازم است که اشاره ای به چگونگی ارزیابی تغییرات ریم داشته باشیم. گفته شد که در ارزیابی سرعصب اپتیک مهم ترین پارامتری که باید به آن توجه شود ضخامت ریم (neuroretinal rim ) می باشد و نسبت کاپ به دیسک به تنهایی نمی تواند مشخصه ی مهم و تعیین کننده ای باشد چنان که درصدی از افراد به طور طبیعی نسبت کاپ به دیسک بالایی دارند، اما ریم به ناحیه ی مابین محدوده ی خارجی کاپ و محدوده ی خارجی دیسک گفته می شود، قاعده ای به نام ISNT درمورد ضخامت ریم وجود دارد که ترتیب کاهش ضخامت ریم را در قسمت های مختلف نشان می دهد یعنی در قسمت اینفریور ریم بیشترین ضخامت را دارد سپس قسمت سوپریور تا تمپورال که کمترین ضخامت را خواهد داشت ، در پروسه ی گلوکوم ضخامت ریم به علت نابودی گانگلیون سل ها کاهش پیدا می کند ومعمولا ریم های عمودی زودتر تحت تاثیر قرار می گیرند . بار دیگر به تصویر فوق توجه کنید مشاهده می شود که علی رغم بالابودن نسبت کاپ به دیسک ، قاعده ی ISNT صادق است، ریم در قسمت تحتانی بیشترین ضخامت را دارد (خط سفید رنگ ) و کم ترین ضخامت در بخش تمپورال دیده می شود ( خط ابی رنگ )

 ) اما به تصویر زیر که مربوط به بیمار گلوکومی است و به کاهش ضخامت ریم های عمودی توجه کنید:

ازپست بعد بحث OCT را شروع خواهیم کرد.

نویسنده: پیام نبوتی - دسته‌ها: Optical Coherence Tomography, آموزش مداوم, پیام نبوتی

با عرض سلام و خدا قوت به همکاران بزرگوار درمورد مبحث OCT ، کاربردهای آن در گلوکوم را فراموش کردم پس قبل از ادامه ی مباحث مربوط به اختلالات رتین ابتدا به کاربردهای OCT در گلوکوم اشاره ای خواهم کرد و سپس ادامه ی بحث رتین را پیش خواهیم گرفت امیدوارم که این مطالب همراه با توضیحات گران قدر دکتر صفوتی در زمنیه ی گلوکوم باشد .

4 مارس, 2012

Age – related macular hole

نویسنده: پیام نبوتی - دسته‌ها: Optical Coherence Tomography, آموزش مداوم, پیام نبوتی

قبل از شروع این پست ازهمه ی دوستان و همکاران عزیزی که تا بدین جا مطالب را دنبال کرده اند تشکر می کنم . تاکنون هرآنچه گفته شد در رابطه با اصول تفسیرتصاویربود. ازاین جا به بعد سعی می کنم مطالب را کمی مفصل ترارائه کنم ، انشاء الله از این پست به اختلالات سگمان خلفی پرداخته می شود سعی می کنم که مطالب انسجام منطقی خود را حفظ کنند ودرهریک از اختلالات در مورد تصویر کلینیکال ، تست های پاراکلینیکال و تفسیر آن ها و مختصری نیز اصول درمان آن ها بحث خواهد شد و انشاء الله که با کمک دوستان بتوانم تقریبا اکثر اختلالات سگمان خلفی را کاور کنم .در ابتدا به اختلالات اکتسابی ناحیه ی ماکولا سپس بیماری های عروقی رتین سپس اختلالات وراثتی و به اصطلاح دیستروفی های رتین و درنهایت بحث اختلالات التهابی ، یووه ئیت های خلفی و تومورها می پردازم.

سوراخ ماکولای وابسته به سن(Age related macular hole ) :

باید توجه داشت که سوراخ ناحیه ی ماکولا ممکن است یک پدیده ی ایدیوپاتیک و وابسته به سن بوده یا در اثر تروما ایجاد گردد. هردوحالت تصویرکلینیکال وشاخص های مشابهی دارند پس باید وابسته به سن بودن این اختلال را در نظر داشت چنان که بیشتردرزنان ودهه ی هفتم زندگی بیشترین میزان شیوع را دارد. شروع آن معمولا با اختلال دید مرکزی در یک چشم می باشد هرچند ممکن است بیمار سیمپتومی را گزارش نکند و خطردرگیری چشم مقابل بیمار درعرض 5 سال بسیار بالاست .نکته ی مهم دیگردرمورداین اختلال شیوع نسبتا زیاد آن می باشد که البته در اقلیم ها و نژاد های مختلف ، متفاوت گزارش شده به طوری که درایالات متحده چیزی حدود سه در هر هزار نفر گزارش شده اشت پس دربیماران مسن به ویژه خانم هایی که با اختلال دید مرکزی مراجعه می کنند باید این اختلال را مد نظر داشت اما تشخیص آن به چه صورت می باشد؟ازنظر کلینیکال ARMH به چهار مرحله یا stage تقسیم می شود که به ترتیب بیماری از مرحله ی اول تا چهارم پیشرفت می کند. تشخیص براساس معاینه ی فوندوس و ناحیه ی ماکولا و نتیجه ی تست های پاراکلینیکال حاصل می شود. بهترین تست تشخیصی که می تواند این اختلال ومرحله ی پیشرفت آن را به تصویر بکشد OCT است پس به بررسی یافته های کلینیکال وتغییرات OCT هریک از مراحل می پردازیم:

  1. Impending macular hole مرحله یک – الف : نخست مرحله و علت آن جداشدن لایه ی سلول های مولر از فوتورسپتورها و ایجاد یک حفره بین این دو می باشد. در بررسی ناحیه ی ماکولا مشاهده می شود که دپرسیون ناحیه فووه آ از بین رفته واین ناحیه فلت شده ویک نقطه ی زرد رنگ در ناحیه ی ماکولا مشاهده می شود. در این مرحله تغییرات OCT چندان نیست و ممکن است از بین رفتن جزیی لایه های خارجی رتین در ناحیه ی ماکولا مشاهده گردد.

 

 

2.مرحله یک – ب (occult macular hole ) :در این مرحله به علت از بین رفتن ساختار حمایتی ، جابجایی لایه ی فوتورسپتورها اتفاق افتاده و نقطه ی زرد رنگ مرحله ی یک – الف تبدیل به یک حلقه ی زرد رنگ می گردد این جاست که بیمار افت حدت بینایی ومتامورفوپسیا پیدا می کند.

 

3.مرحله دو ( small full thickness hole ) : در  قسمت فوقانی حفره ی ایجاد شده بین سلول های مولر و فوتورسپتورها جدا شدگی ایجاد می شود، در این مرحله قطر سوراخ کمتر از 400 میکرون است . از این مرحله OCT وارد پروسه تشخیص می شود وتغییرات را نشان می دهد و ازبین رفتن تمام ضخامت وغیرکامل بافت رتین را در ناحیه ی ماکولا نشان می دهد ، دراین مرحله حتما افت دید وجود دارد .

 

مرحله ی سوم (full thickness hole ): در این مرحله پس از این که جداشدگی لایه فوتورسپتورها ایجاد شد ، اتصال بین فووه اولا و کورتکس ویتره ایجاد می شود . در این مرحله قطر سوراخ بیشتر از 400 میکرون بوده و سوراخ یک base قرمز رنگ نیز پیدا می کند ، حدت بینایی در این مرحله چیزی حدود60/6می باشدو OCT ازبین رفتن کامل وتمام ضخامت بافت رتین را درناحیه ی ماکولا نشان می دهد نکته ی مهم این است که دراین مرحله هنوز کندگی ویتره ایجاد نشده است.

 

 

 

 

 

مرحله چهار(full thickness hole with complete PVD ) : در این مرحله ویتره کاملا جدا می شود . تصویر کلینیکال مشابه مرحله قبل است ولی در تصویر OCT کندگی ویتره مشاهده می شود یعنی در ویتره که باید به طور معمول فاقد بازتاب و سیاه رنگ باشد یکسری قسمت های نواری شکل با بازتاب تقریبا متوسط ( نوارهای سبز رنگ ) در ویتره دیده می شود که همان باندهای متصل شده از ویتره به فووه آ هستند . به وجود این نوار سبز رنگ در ویتره بیمار مبتلا به سوراخ ماکولای مرحله چهارم (PVD ) توجه کنید:

در پست بعد به اصول درمان این اختلال می پردازیم.

پاسخ جالب بیمه دانا به اعتراض من

نویسنده: حسین میرزایی - دسته‌ها: اپتومتری در ایران

“شما حق اعتراض ندارید ما خودمان تصمیم می گیریم با چه کسانی قراردادببندیم گذشته از این ما چیزی به بینایی سنج نه دیده ونه می شناسیم”
این پاسخ بیمه دانا به اعتراض من به عدم پذیرش نسخ اپتومتریست ها توسط این شرکت بیمه ای بود که امروز نماینده این شرکت تلفنی به من اطلاع داد دوستان عزیز توجه کنید این شرکت حرفه ای به نام اپتومتری یا بینایی سنجی را نمی شناسد واقعا جای بسی تاسف است
دوستان گرامی لطف کنید شما هم اعتراض خودتان را در این مورد در اینجا ثبت کنید تا این شرکت با این رشته و تعداد فارغ التحصیلان ان بیشتر اشنا شود

مامایی و اپتومتری

نویسنده: Dr. Maleki Opt Psy - دسته‌ها: اپتومتری در ایران, تعرفه ها, روز ملی اپتومتری, همایش اپتومتری, وزارت بهداشت

دو رشته اپتومتری و مامایی شباهتهای فراوانی با هم دارند: سطح پایه هر دو رشته، لیسانس میباشد، هر دو جزو رشته های پیراپزشکی هستند که در وزارتخانه پزشکسالار بهداشت همواره مورد ستم بوده اند، هر دو میتوانند بطور مستقل کار کنند ولی در دفتر کار نه در مطب! و … اما تفاوتهای زیادی هم بین این دو رشته وجود دارد: ماماها اجازه تجویز حدود بیست قلم دارو اعم از خوراکی و تزریقی را دارند، اجاز نوشتن آزمایش و درخواست تستهای پاراکلینیکی را دارند و مجاز به ارائه کمکهای اولیه و حتی انجام برخی جراحی های مختصر هستند. (آیین نامه صادر شده توسط دکتر لنکرانی معروف مذکور را ببینید) علاوه بر آن ماماها دارای نماینده در هیات رئیسه سازمان نظام پزشکی  هستند و وزیر بهداشت نیز دارای مشاور در امور مامایی میباشد. (لطفا یک سرچ با عنوان “مشاور وزير بهداشت در امور مامايي” در گوگل انجام دهید تاببینید همین یک مشاور چه میکنه!) همچنین ماماها یک روز در تقویم رسمی بنام خود دارند واما در مورد اپتومتری به راحتی در یک جمله میتوان گفت که اپتومتری هیچکدام از اینها را ندارد.

هدف از ذکر مطالب بالا این نیست که دوباره بعضی از دوستان بیایند و بگویند “ما ها رو با ماماها مقایسه نکن” یا “ما رتبه های تک رقمی کنکور بودیم” و یا هزاران حرف مشابه اینها. هدف بنده فقط طرح این سوال است که چرا در شرایط تقریبا مساوی یعنی کشور یکسان، وزارتخانه ای یکسان، مخالفین و موانعی یکسان و … آنها توانستند ولی ما نمیتوانیم؟ برای پاسخ به این سوال توجه شما را به یک داستان! حقیقی جلب مبکنم. هنگامی که در خرداد ماه سال 90 تعرفه های درمانی جدید اعلام شد، کاشف بعمل آمد که تعرفه مامایی و ایضا اپتومتری فقط 100 تومان (یعنی 1.85 درصد) افزایش داشته در حالیکه در همان موقع نرخ تورم 13.2 درصد بود و اینگونه بود که جمله ملت از این تخم دوزرده وزارت بهداشت انگشت به دهان ماندند. یک سری افراد بیکار ! از جمله خود من – که اعتراض کردن برایشان یک سبک زندگی محسوب میشود!- اعتراضات پراکند ه ای کردند ولی اپتومتریستهای کوشا و خوب و مثبت! خیلی زود این قضیه را به ورطه فراموشی سپرده، هرکدام به کار خود مشغول شدند. مسئولین نامسئول اپتومتری هم که طبق معمول در خواب بودند و شاید فقط از این پهلو به آن پهلو غلطی زدند و مشغول ادامه خواب خود شدند. اما ماماها چه کردند؟ چگونه اش را نمیدانم ولی حاصل زحمات آنها شد :اصلاح تعرفه مامایی .

بله دوستان عزیز، بیایید کمی لاف رشته برتر بودن و نژاد برگزیده بودن را کنار بگزاریم و واقع بینانه به قضایا نگاه کنیم. متاسفانه امروز ما به لطف بی همیتی خودمان و بی حالی مسئولانی که برخاسته از خودمان هستند، در وضعیت خیلی جالبی بسر نمی بریم. من در همان روزها طی نامه ای به وزیر بهداشت بعنوان یک اپتومتریست عادی به این بی عدالتی اعتراض نمودم، صادق باشیم، چند نفر دیگر زحمت نوشتن همان چند خط نامه را به خودشان دادند؟ دکاتیر محترم بورد اپتومتری کجا بودند؟ انجمنهای پر طمطراق اپتومتری چه کردند؟ (البته زحمات انجمنهای اپتومتری در ضایع کردن همدیگر و قاپ زدن زمان برگزاری کنگره از هم، قابل ستایش است. خدا اجرشان دهد!) اینجاست که انسان به یاد شعر حافظ بزرگ -آن رند شیرازی- می افتد که گفته “تو خود حجاب خودی، حافظ از میان برخیز”. دوستان و همکاران گرامی، تا زمانی که ما همین هستیم حال و روزمان هم همین خواهد بود، به امید روزی که این روزهای ما را در واحد تاریخچه اپتومتری تدریس کنند و اوضاع اپتومتریستها آنقدر تغییر کرده باشد که دانشجویان با شنیدن حکایت امروز ما تعجب فروان بنمایند.

مشاور وزير بهداشت در امور مامايي
2 مارس, 2012

OCT – پایان بخش نخست

نویسنده: پیام نبوتی - دسته‌ها: Optical Coherence Tomography, آموزش مداوم, پیام نبوتی

تاکنون و درقالب ده پست به سه مورد از اصول تفسیر تصاویر OCT اشاره شد و به سایر اصول باقی مانده در قالب بیماری های مربوطه می پردازیم، ازپست بعد با توجه به این اصول به بررسی بیماری های رتین ، نشانه های کلینیکال ، تصاویر OCT و آنژیوگرافی آن ها و اصول درمانشان  می پردازیم.