مراجع تشخیص، پایش و درمان گلوکوم

در کشور انگلستان، تشخیص، پایش و درمان گلوکوم در گذشته بایستی با معرفی پزشک عمومی و توسط چشم پزشک صورت می گرفت. در طی دهه گذشته این سیستم سنتی تغییر پیدا کرده و در حال حاضر سیستم درمانی به سمت کمک گرفتن از سایر متخصصین مراقبتهای بهداشتی از جمله اپتومتریستها و اورتوپتیستها در این حوزه رفته است.

تصمیم گیری در خصوص صلاحیت ورود متخصصین مراقبتهای بهداشتی در حوزه گلوکوم در انگلستان بر عهده موسسه National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE میباشد و این سازمان مسئولیت تنظیم guideline های مربوطه را بر عهده دارد. با توجه به اینکه NICE از طرف وزارت بهداشت کشورمان بعنوان یکی از سازمانهای مرجع در استانداردسازی خدمات اپتومتری در ایران معرفی گردیده است، میتوان امیدوار بود که با اقدام و پی گیری شاهد تصویب ورود اپتومتریستهای ایران به عرصه تشخیص و درمان گلوکوم باشیم.

بر اساس نظر NICE در فصل دهم Glaucoma, Diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular hypertension ورود رشته های پیراپزشکی در عرصه گلوکوم حتی با در نظر گرفتن هزینه های ناشی از ارجاع بیماران، باعث صرفه جویی اقتصادی در هزینه های درمانی میگردد. همچنین در اینصورت میزان دسترسی مردم به خدمات درمانی افزایش میابد.

NICE پژوهشهای مختلف درخصوص مقایسه اپتومتریستها و چشم پزشکان از لحاظ تشخیص و درمان گلوکوم را جمع آوری و نتایج آنها را به روش meta analyze مورد تحلیل قرار داده است. بر اساس نتایج این تحلیلها، مواجهه با گلوکوم باید در سه سطح صورت گیرد و در تمامی سطوح از ورود متخصصین مراقبتهای بهداشتی (به شرط کسب مهارتهای لازم) استقبال می گردد.

الف: تشخیص

متخصصین مراقبتهای بهداشتی در این سطح باید در تشخیص و ارجاع گلوکوم آموزش دیده و با اصول تشخیص گلوکوم آشنا باشند و بتوانند موارد زیر را انجام داده و تفسیر نمایند:

  • گرفتن تاریخچه پزشکی و چشمی
  • تشخیص افتراقی انواع گلوکوم
  • تونومتری اپلانیشن گلدمن
  • پریمتری خودکار استاندارد (central thresholding)
  • پریمتری مرکزی supra-threshold
  • بیومیکروسکوپی سگمنت قدامی
  • معاینه سگمنت خلفی با اسلیت لمپ
  • گونیوسکوپی
  • ارزیابی عمق اتاق قدامی با روش ون هریک
  • اندازه گیری ضخامت مرکزی قرنیه (Pachymetry)

 

ب: پایش

بیمارانی که داری تشخیص قطعی گلوکوم و plan درمانی هستند یا مشکوک به گلوکوم زاویه باز مزمن میباشند، تحت مراقبت این گروه قرار میگیرند. این گروه مجاز به ارائه plan درمانی نیستند و فقط بر آن نظارت میکنند. این متخصصان باید قادر به انجام و تفسیر موارد زیر باشند:

  • تونومتری اپلانیشن گلدمن
  • پریمتری خودکار استاندارد (central thresholding)
  • پریمتری مرکزی supra-threshold
  • بیومیکروسکوپی سگمنت قدامی
  • معاینه سگمنت خلفی با اسلیت لمپ
  • ارزیابی عمق اتاق قدامی با روش ون هریک

 

ج: پایش و درمان

متخصصین این گروه آموزش داده میشوند تا بتوانند در موارد زیر تصمیم درمانی اتخاذ نمایند:

  • ریسک فاکتورهای ایجاد گلوکوم زاویه باز مزمن
  • پاتولوژی همراه گلوکوم
  • خطر از دست دادن بینایی
  • پایش و تشخیص تغییرات وضعیت بالینی (بعنوان مثال تغییرات میدان بینایی، اسلیت لمپی سگمنت قدامی و خلفی)
  • فارماکولوژی داروهای کاهش IOP
  • ارزیابی روند درمان با در نظر گرفتن کنتراندیکاسیونها و تداخلات مربوطه

تاسيس دوره كارشناسي ارشد ودكتراي بينايي سنجي

رییس دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به اینکه رشته‌های جدید در این دانشکده در دوره‌های ارشد و دکترا راه‌اندازی می‌شوند، گفت: راه‌اندازی رشته بینایی سنجی در دوره کارشناسی ارشد از مهم ترین برنامه‌های آموزشی سال جدید است که در صورت اخذ مجوز از دانشگاه و وزارت بهداشت، برای سال تحصیلی جدید دانشجو پذیرش خواهیم کرد.

دکتر محمد اکبری در گفت‌وگو با خبرنگار«دانشگاهی» ایسنا – منطقه دانشگاه علوم پزشکی تهران، به مهم ترین برنامه‌های آموزشی دانشکده توابخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال جدید اشاره کرد و افزود: ما در سال تحصیلی جدید بر اساس برنامه چهار ساله‌ای که برای دانشکده تدوین شده است، چند برنامه درازمدت و کوتاه مدت را مدنظر قرار دادیم که در برنامه‌های درازمدت تلاش داریم رشته‌های آموزشی در حیطه توانبخشی را توسعه دهیم.

وی در ادامه از تلاش برای راه‌اندازی رشته بینایی سنجی در دانشکده خبر داد و تصریح کرد: ما امیدواریم رشته‌های جدید خود را بیشتر در دوره‌های دکترا و کارشناسی ارشد راه اندازی کنیم. اولین برنامه ما در این زمینه این است که بتوانیم فوق لیسانس رشته بینایی سنجی در دانشکده راه اندازی شود.

رییس دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران ادامه داد: درحال حاضر مقدمات کار آماده شده است و در صورتی که مجوزهای لازم از دانشگاه و وزارت بهداشت صادر شود برای سال جدید در این رشته دانشجو پذیرش می‌کنیم.

اکبری در پایان ارزیابی برنامه‌های آموزشی را از دیگر برنامه‌های آموزشی سال جدید در دانشکده عنوان کرد و یادآور شد: در واقع ارزیابی رشته‌های آموزشی در دانشکده از دیگر برنامه‌های مهم آموزشی سال جدید است تا بتوانیم در رشته‌های آموزشی خود از جهت کمیت و کیفیت تغییراتی را ایجاد کنیم که به مراتب آن ارزیابی وضعیت اساتید و دانشجویان از نظر راندمان آموزشی را نیز اجرا خواهیم کرد.

منبع : ايسنا

پیش بینی آلزایمربا تست حرکات چشم

محققان آرژانتینی در تحقیقات جدید خود، شاخص بالقوه دیگری را برای تشخیص بیماری آلزایمر( شایع‌ترین نوع زوال عقل) یافته‌اند. محققان دانشگاه باهیا بلانکای آرژانتین بعد از مشاهده بیماران با احتمال بیماری آلزایمر، نتیجه گرفتند معاینه حرکات چشم آنان در هنگام خواندن از عوامل اولیه تشخیص این بیماری است. در این تحقیق، دانشمندان 18 بیمار با احتمال ابتلا به بیماری آلزایمر را مورد بررسی قرار دادند. از بیماران درخواست شد جملاتی به زبان اسپانیایی با ساختارهای گرامری متفاوت را بخوانند. در همین حال محققان حرکات چشم آنان را ثبت کردند. با بررسی صورت گرفته محققان دریافتند بیماران مبتلا به آلزایمر تمرکز بصری کمتری در زمان خواندن دارند. حرکت چشم آنان در زمان خواندن آهسته‌تر و تثبیت پردازش داده‌های جدید طولانی‌تر است. سپس محققان از شرکت‌کنندگان درخواست کردند جملات را دوباره بخوانند. فرضیه بر این اساس بود که در دومین مرتبه، بیماران مفهوم جملات و معنی استنتاج شده را بهتر پیش‌بینی کنند، اما شرکت کنندگان حرکات چشم مشابهی داشتند. محققان دریافتند افراد مبتلا به بیماری آلزایمر ممکن است به دلیل آسیب عملکرد، بازیابی و کارکرد حافظه با مشکل بیشتری در ارزیابی و ذخیره اطلاعات روبرو باشند. آنها معتقدند استفاده از آنالیز چشم به تشخیص زودتر بیماری آلزایمر کمک می‌کند. نتایج این تحقیق در نشریه بالینی و تجربی نوروسایکولوژی منتشر شده است

 

اشتغال زایی در حیطه اپتومتری

اپتومتری در ایران برای اولین بار سال 1352 اقدام به جذب دانشجو نمود ودر طول سالیان گذشته شاهد فراز و نشیب های زیادی بوده است. شاید یکی از مهمترین مسائلی که در این سال ها اپتومتری با آن دست و پنجه نرم کرده است، ایجاد رشته های موازی بوده که باعث ایجاد تداخل و گاهاً محدودیت در حیطه وظایف اپتومتریست ها شده است. برخی از این تداخلات با پیگیری های خردمندانه همکاران رفع شده است. اما در برخی از موارد هم با عدم اطلاع از موضوع و ندانم کاری های تشکل های اپتومتری ضربه های جبران ناپذیری به بدنه اپتومتری کشور وارد شده است. متاسفانه در ماه های پایانی سال گذشته شاهد دو مسئله دیگر بوده ایم که اگر به آنها رسیدگی نشود می توانند بحرانی تازه ایجاد کنند.
یکی از این موارد آغاز تحرکاتی برای راه اندازی رشته پرستاری چشم در مقطع کارشناسی ارشد می باشد، تا جاییکه رئیس انجمن پرستاری از ضرورت ایجاد این رشته در کشور می گوید و زمانی موضوع جدی تر می شود که نگاهی به برنامه علمی کنگره پرستاری بیمارستان فارابی بیندازیم. وجود موضوعاتی مانند آشنایی با عکسبرداری های قرنیه و لنزهای تماسی – که از وظایف تخصصی اپتومتریست ها می باشد- نشان دهنده عزم جدی برای راه اندازی این رشته می باشد که می تواند باعث ایجاد تداخل و تضییع حقوق اپتومتریست های کشور شود. مورد دیگر که تامل زیادی را می طلبد، درخواست امتیاز بازآموزی از سوی یکی از تشکل های کشوری اپتومتری برای فارغ التحصیلان رشته کاردرمانی به منظور شرکت در بخش کم بینایی سمینار علمی این تشکل می باشد!!! سوال اینجاست وقتی مراجع قانونگذار انجام فعالیت در زمینه کم بینایی را مختص به اپتومتریست ها و متخصصین چشم پزشکی نموده است چه ضرورتی به آموزش آن به گروه های دیگر، آن هم از سوی یک تشکل اپتومتری می باشد.
بی شک خدماتی را که همکاران عزیز در رشته های پرستاری و کاردرمانی عرضه داشته اند بر هیچ کس پوشیده نیست. اما جایگاه هر گروهی در نظام سلامت تعریف شده است. فعالیت هایی مانند کارهای پاراکلینیک، تجویز لنز تماسی و وسایل کم بینایی و … در حیطه وظایف به حق اپتومتریست ها می باشد و با توجه به جامعه 2700 نفری اپتومتریست ها و حضور آنها در بیمارستان ها و مراکز درمانی کشور نیازی به تربیت گروهی دیگر برای انجام فعالیت های تخصصی اپتومتری نمی باشد.
در این بین شاید حساس ترین وظیفه بر عهده انجمن علمی اپتومتری می باشد که می بایست تمامی این تحرکات را رصد کرده و با اقدامات هوشمندانه و سنجیده خود از حقوق اپتومتری حفاظت نمایند.
با توجه به اطلاع به موقع از این دو اقدام و اجرایی نشدن آنها انجمن علمی اپتومتری باید به گونه ای رفتار کنند تا دیگر شاهد اتفاقات تلخی مانند مسئله کاردان های اپتیک نباشیم و اپتومتریست ها بتوانند با طیب خاطر به کار خود و خدمت به کشور ادامه دهند.
در این بین شاید حساس ترین وظیفه بر عهده انجمن علمی اپتومتری می باشد که می بایست تمامی این تحرکات را رصد کرده و با اقدامات هوشمندانه و سنجیده خود از حقوق اپتومتری حفاظت نمایند.

منبع :  iraneyes.com

اختلال رنگدانه ای شبکيه (رتينايتيس پيگمنتوزا) – يک مورد حقيقی – معرفی عکسبرداری به روش اتوفلورسانس

اخيرا در برخی دستگاههای عکسبرداری ته چشم، فيلتر آبی کبالت تعبيه شده که باعث قابل رويت شدن پاره ای از اختلالات شبکيه ای می شود که قبلا به سادگی قابل رويت نبوده. تصاوير زير بيانگر دو نکته هستند. اول اينکه معاينه افتالموسکپی در قسمتهای مرکزی لازم است در نهايت دقت برگزار شود و به اختلالات جزئی هم اهميت داده شود. دوم اينکه معاينه قسمتهای مرکزی چشم ممکن است تاييد کننده سلامت چشم باشد در حالی که در فاصله ای مختصر از قسمتهای مرکزی شبکيه، ممکن است علايم بيماريهايی وجود داشته باشند که سالها از ديد معاينه کنندگان پنهان مانده بوده.

به تصوير زير دقت فرماييد. اين تصوير مربوط به چشم راست مردی سی و شش ساله است. مرد به همراه همسر آينده خود، برای معاينه چشم مراجعه کرده بود. در کودکی به او گفته بودند که چشم راست مبتلا به آمبليوپی است. چشم راست در اين بيمار عليرغم سلامت ظاهری ماکولا، قادر به فيکساسيون دراز مدت نبود و در شرايط تک چشمی، ماکولا بتدريج از زير هدف (تارگت) سُر می خورد و جابجا می شد. در تصوير برداری عادی از ته چشم راست، هيچ نشانه ای از اختلالات رنگدانه ای در شبکيه رويت نشد – نه در قسمتهای مرکزی و نه در قسمتهای محيطی (منطقه مرکزی نمايش داده شده).

همان مرد و سی و شش ساله با ماکولای به ظاهر سالم. در عکسبرداری عادی هيچگونه اثری از شکلهای سياه رنگ موجود در منطقه نيمه محيطی نازال چشم راست ديده نمی شد

 

 

اين تصوير متعلق به شبکيه چشم چپ مردی سی و شش ساله است که از کودکی به او گفته بودند چشم راستش تنبلی دارد

تصوير فوق متعلق است به چشم چپ همان فرد. چشم چپ ديد بهتری داشت (حدودا بيست سی ام) و فيکساسيون ثابت بود. در چشم چپ، اگر فقط منطقه ماکولار و سر عصب بينايی معاينه می شد، لکه های مشکی رنگی که در منطقه فوقانی نازال قرار دارند، قابل رويت نمی بودند

 

اما تصوير برداری با روش اتوفلورسانس آسيبهای نهفته ای را در هر دو چشم نمايان کرد که تاييد کننده ابتلاء به بيماری اختلال رنگدانه ای شبکيه بود (تصاوير زير را ببينيد).

همان فرد، چشم راست، در عکسبرداری اتوفلورسانس (تصوير فوق) علايم شديدی را نشان می دهد که در عکسبرداری با نور معمولی قابل رويت نبود

 

باز هم همان فرد، چشم چپ در عکسبرداری به روش اتوفلورسانس

 

اگر تصويرهای رنگی سايز بزرگ و تمام نمای هر دو چشم را می توانستم تقديمتان کنم، می ديديد که در نگاه دقيق به تصاوير رنگی هم تا حدی اين اختلالات قابل رويت بودند.

 

نتيجه: تکنولوژی تصويربرداری امروزه امکانات ويژه ای را در اختيار اپتومتريستها قرار داده که به تشخيص بيماريها کمک شايان توجه می کند. شناسايی به موقع اختلالات ژنتيکی همچون رتينايتيس پيگمنتوزا و موارد اکتسابی همچون اختلالات التهابی درون چشمی توسط اپتومتريست، امکان ارجاع و شناسايی و اقدامات مشاوره ای و يا درمانی توسط چشم پزشک را فراهم می نمايد. در موارد ژنتيکی، حق مسلم بيمار اين است که از وجود اختلال ژنتيکی مطلع شود تا در صورت لزوم برای احتمال بروز بيماری در نسل بعدی آماده باشند. در مورد بيمار سی و شش ساله اين گزارش، احتمال نابينايی در خود فرد مبتلا و کودکان او وجود دارد. بيمار برای تشخيص نهايی و مشاوره در زمينه عواقب بيماری، به چشم پزشک ارجاع شد.